[업무사례] 건강보험공단 부당이득금환수고지처분 취소소송. 올해만 3번째 승소!!
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최고관리자 작성일23-11-23본문
안녕하세요. 포유 법률사무소입니다. 금일은 신호위반으로 인한 교통사고 사건에서 2,600만 원 가량의 치료비를 건강보험으로 충당하였는데, 이후 고의 또는 중과실을 이유로 부당이득금환수고지처분이 내려진 사안에서 소송을 통해 공단의 환수처분을 취소시킨 사례를 소개해 드립니다.
여러분들은 “12대 중과실의 경우 건보(건강보험)나 산재 적용이 안 된다.”라는 말 들어보셨을 텐데, 사실 이말 중 반은 맞고 반은 틀립니다. 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제53조(급여의제한) 제1항 제1호를 근거로 기지급한 치료비(보험급여) 반환을 통지하는 경우가 있는데, 그 사유는 ‘고의 또는 중과실에 의한 사고’라는 것입니다.
건강보험공단에서는 주로 중앙선 침범, 통행 구분위반, 신호위반 사건에서 이러한 처분을 내리고 있습니다. 그런데 한순간의 실수나 판단착오로 교통사고가 발생한 경우에는‘고의 또는 중과실’이 아니었음을 효과적으로 입증해낸다면, 소송을 통해 환수고지처분을 취소해낼 수 있습니다.
특히 규모가 큰 교통사고의 경우 이미 1~2억 원 상당의 기왕 치료비가 지출되었고, 향후로도 막대한 치료비 지출이 예상될 것인데, 이 경우 취소소송을 통해 공단의 환수고지처분을 없앨 수 있다면 경제적으로 정말 유익한 도움이 될 것입니다.
｜사실관계
의뢰인분은 고등학교 3학년으로 주간에는 학업을 야간에는 오토바이 배달업을 수행하며 생계를 유지하고 있었습니다. 의뢰인분은 비가 많이 쏟아지는 자정 무렵 배달업무를 수행하다가 교차로에서 신호를 위반한 과실로, 좌회전하는 차량과 충돌하는 사고가 발생하였습니다.
이 사고로 종골 및 중족골의 골절(개방성) 등의 상해를 입고, 3개월 가량 입원치료를 받았는데, 치료비는 건강보험을 통해 해결하였습니다.
치료가 종료될 무렵 건강보험공단에서는 교통사고처리 특례법 제3조의 신호위반 또는 지시위반의 중대한 과실로 교통사고가 발생하였고, 그 결과 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따라 기지급된 요양급여를 부당이득으로 환수하겠다는 처분을 내렸습니다. 부득이 의뢰인 분께서는 저와 함께 행정소송을 진행하게 되었습니다.
｜법원의 판단
법원은 다음과 같은 이유로 건강보험공단의 부당이득금환수고지 처분이 부적법하다고 판단하고 처분을 취소하였습니다.
- 사고 당시의 비가 많이 내렸는데, 이로 인해 원고가 불가피하게 신호를 보지 못하였을 개연성이 상당하다.
- CCTV를 참조하면, 원고가 교차로에 일정한 속도로 진입하였는데, 이는 원고가 적색신호임을 인지하지 못한 것으로 볼 수 있다. (통상 신호위반 차량은 신호위반시 속도를 높여서 통과하는 반면, 원고 차량에게서는 그러한 정황이 발견되지 않는다는 사정을 의미합니다)
- 원고가 낮에는 학업을, 저녁에는 배달업무를 하는 상황에서 피로가 누적되었고 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 신호를 위반하였을 개연성도 상당하다.
그 결과, 단지 신호를 위반하였다는 사정만으로 중대한 과실이라고 단정할 수는 없고, 부당이득금환수고지 처분을 취소한다는 판결을 내렸습니다.
｜마치며...
건강보험공단이나 근로복지공단은 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서에서 정한 12개 과실유형에 해당할 경우, 기지급한 급여의 반환을 명하는 부당이득금환수고지처분을 내리는 경향이 높습니다.
그러나 신호위반, 중앙선침범 등 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서에서 정하는 사고유형이라도, 바로 ‘중과실’이 있다고 단정할 수 없습니다.
왜냐하면 교통사고에는 참 많은 요인들이 개입될 수 있고, 그러한 요인들이 교통사고에 기여한 정도가 높으면 높을수록, 운전자의 과실은 그만큼 낮게 평가되어 쉽사리 중과실이 있었다고 단정할 수 없기 때문입니다. 운전자의 과실 이외에 교통사고에 기여할 수 있는 요인들은 살펴볼까요.
- 기상적 요인
(심야의 불빛 부족으로 인한 시야제약, 우천이나 폭설과 같은 교통방해 요소 등)
- 업무적 요인
(과도한 업무로 인한 피로 운전, 타이트한 스케쥴에 따른 과속운전 등)
- 건강적 요인
(기면증, 피로 운전, 질병으로 인한 집중력 저하 운전 등)
- 시설적 요인
(도로 정비 미비, 부적절한 신호기의 신호체계, 신호기의 미비, 중앙분리대의 위치, 중앙분리대와 차로 사이의 간격, 차로의 간격 등)
위와 같은 요인들은 운전자 스스로 통제할 수 없는 요인이겠죠? 운전자가 비록 교통사고처리특례법상 12대 유형의 과실에 의한 교통사고를 일으켰다 하더라도, 위와 같은 요인들이 다수 개입되어 있을 경우에는, 운전자에게 막바로 중과실이 있다고 단정 짓기 어려울 것입니다.
건보나 산재의 부당이득금환수고지처분 사건에서는 위와 같이 교통사고에 기여한 다양한 요인을 효과적, 효율적으로 증명해냄으로써 우리 측의 과실비율을 줄이는 것이 핵심입니다.
다만, 여러분들이 사고시 존재하는 요인들을 세세하게 찾아내고, 이를 뒷받침하는 증거들을 일일이 수집하는 데는 상당한 어려움이 존재할 것이기에, 이 부분에 관해 전문가의 도움이 필요할 것으로 보입니다.
저희 포유 법률사무소 홈페이지, 블로그, 유튜브를 보시면 속칭 ‘12대 중과실 교통사고’에서 소송을 통해 처분을 취소시킨 사례들이 다수 확인되고, 그밖에 교통, 보험, 산재 분야의 사건에서 유의미한 결과를 이끌어낸 승소사례들도 소개되어 있으니 유익한 정보 얻어 가시기 바랍니다.
여러분들은 “12대 중과실의 경우 건보(건강보험)나 산재 적용이 안 된다.”라는 말 들어보셨을 텐데, 사실 이말 중 반은 맞고 반은 틀립니다. 국민건강보험공단은 국민건강보험법 제53조(급여의제한) 제1항 제1호를 근거로 기지급한 치료비(보험급여) 반환을 통지하는 경우가 있는데, 그 사유는 ‘고의 또는 중과실에 의한 사고’라는 것입니다.
건강보험공단에서는 주로 중앙선 침범, 통행 구분위반, 신호위반 사건에서 이러한 처분을 내리고 있습니다. 그런데 한순간의 실수나 판단착오로 교통사고가 발생한 경우에는‘고의 또는 중과실’이 아니었음을 효과적으로 입증해낸다면, 소송을 통해 환수고지처분을 취소해낼 수 있습니다.
특히 규모가 큰 교통사고의 경우 이미 1~2억 원 상당의 기왕 치료비가 지출되었고, 향후로도 막대한 치료비 지출이 예상될 것인데, 이 경우 취소소송을 통해 공단의 환수고지처분을 없앨 수 있다면 경제적으로 정말 유익한 도움이 될 것입니다.
｜사실관계
의뢰인분은 고등학교 3학년으로 주간에는 학업을 야간에는 오토바이 배달업을 수행하며 생계를 유지하고 있었습니다. 의뢰인분은 비가 많이 쏟아지는 자정 무렵 배달업무를 수행하다가 교차로에서 신호를 위반한 과실로, 좌회전하는 차량과 충돌하는 사고가 발생하였습니다.
이 사고로 종골 및 중족골의 골절(개방성) 등의 상해를 입고, 3개월 가량 입원치료를 받았는데, 치료비는 건강보험을 통해 해결하였습니다.
치료가 종료될 무렵 건강보험공단에서는 교통사고처리 특례법 제3조의 신호위반 또는 지시위반의 중대한 과실로 교통사고가 발생하였고, 그 결과 국민건강보험법 제53조 제1항 제1호에 따라 기지급된 요양급여를 부당이득으로 환수하겠다는 처분을 내렸습니다. 부득이 의뢰인 분께서는 저와 함께 행정소송을 진행하게 되었습니다.
｜법원의 판단
법원은 다음과 같은 이유로 건강보험공단의 부당이득금환수고지 처분이 부적법하다고 판단하고 처분을 취소하였습니다.
- 사고 당시의 비가 많이 내렸는데, 이로 인해 원고가 불가피하게 신호를 보지 못하였을 개연성이 상당하다.
- CCTV를 참조하면, 원고가 교차로에 일정한 속도로 진입하였는데, 이는 원고가 적색신호임을 인지하지 못한 것으로 볼 수 있다. (통상 신호위반 차량은 신호위반시 속도를 높여서 통과하는 반면, 원고 차량에게서는 그러한 정황이 발견되지 않는다는 사정을 의미합니다)
- 원고가 낮에는 학업을, 저녁에는 배달업무를 하는 상황에서 피로가 누적되었고 순간적인 집중력 저하나 판단착오로 신호를 위반하였을 개연성도 상당하다.
그 결과, 단지 신호를 위반하였다는 사정만으로 중대한 과실이라고 단정할 수는 없고, 부당이득금환수고지 처분을 취소한다는 판결을 내렸습니다.
｜마치며...
건강보험공단이나 근로복지공단은 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서에서 정한 12개 과실유형에 해당할 경우, 기지급한 급여의 반환을 명하는 부당이득금환수고지처분을 내리는 경향이 높습니다.
그러나 신호위반, 중앙선침범 등 교통사고처리특례법 제3조 제2항 단서에서 정하는 사고유형이라도, 바로 ‘중과실’이 있다고 단정할 수 없습니다.
왜냐하면 교통사고에는 참 많은 요인들이 개입될 수 있고, 그러한 요인들이 교통사고에 기여한 정도가 높으면 높을수록, 운전자의 과실은 그만큼 낮게 평가되어 쉽사리 중과실이 있었다고 단정할 수 없기 때문입니다. 운전자의 과실 이외에 교통사고에 기여할 수 있는 요인들은 살펴볼까요.
- 기상적 요인
(심야의 불빛 부족으로 인한 시야제약, 우천이나 폭설과 같은 교통방해 요소 등)
- 업무적 요인
(과도한 업무로 인한 피로 운전, 타이트한 스케쥴에 따른 과속운전 등)
- 건강적 요인
(기면증, 피로 운전, 질병으로 인한 집중력 저하 운전 등)
- 시설적 요인
(도로 정비 미비, 부적절한 신호기의 신호체계, 신호기의 미비, 중앙분리대의 위치, 중앙분리대와 차로 사이의 간격, 차로의 간격 등)
위와 같은 요인들은 운전자 스스로 통제할 수 없는 요인이겠죠? 운전자가 비록 교통사고처리특례법상 12대 유형의 과실에 의한 교통사고를 일으켰다 하더라도, 위와 같은 요인들이 다수 개입되어 있을 경우에는, 운전자에게 막바로 중과실이 있다고 단정 짓기 어려울 것입니다.
건보나 산재의 부당이득금환수고지처분 사건에서는 위와 같이 교통사고에 기여한 다양한 요인을 효과적, 효율적으로 증명해냄으로써 우리 측의 과실비율을 줄이는 것이 핵심입니다.
다만, 여러분들이 사고시 존재하는 요인들을 세세하게 찾아내고, 이를 뒷받침하는 증거들을 일일이 수집하는 데는 상당한 어려움이 존재할 것이기에, 이 부분에 관해 전문가의 도움이 필요할 것으로 보입니다.
저희 포유 법률사무소 홈페이지, 블로그, 유튜브를 보시면 속칭 ‘12대 중과실 교통사고’에서 소송을 통해 처분을 취소시킨 사례들이 다수 확인되고, 그밖에 교통, 보험, 산재 분야의 사건에서 유의미한 결과를 이끌어낸 승소사례들도 소개되어 있으니 유익한 정보 얻어 가시기 바랍니다.