[업무사례] [보험금] 재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 후유장해율 50%가 인정된 사례
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최고관리자 작성일21-07-30본문
금번에는 의뢰인께서 후유장해보험금을 청구했는데, 보험사 측이 장해율을 충족하지 못한 것을 이유로 지급을 거절하였고, 결국 소송으로 해결한 사례를 소개해드리고자 합니다.
이 사건의 핵심쟁점은 재해일로부터 3년이 지난 감정시점 현재의 장해평가 결과에 따르면 후유장해율이 50%에 미치지 못하나(보험사 측 주장), 보험약관이 정하고 있는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사판정에 기초해 향후 고정될 것으로 인정되는 후유장해율은 50%에 육박하므로 보험약관 문언에 충실하게 후유장해율에 관한 판단이 이루어져서 50% 이상의 후유장해보험금 지급 및 보험금 지급의무 면제가 이루어져야 한다는 것(원고 측 주장)입니다.
사실 ⌜재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태⌟라는 개념은, 보험사가 피보험자의 호전가능성을 기대하며 막연히 보험금 지급을 미루는 것을 방지하기 위해 마련된 조항이기는 한데, 그 자체로 굉장히 모호한 개념이고, 증상의 고정상태는 상당 부분 현재상태를 반영해 평가될 수밖에 없고, 실제 신체감정 및 진료기록감정 실무에서 재해일로부터 180일이 되는 날 예상되는 후유장해 상태를 추정해내는 것도 쉽지 않기에, 법원 및 감정인들을 설득해 180이 되는 날에 예상되는 후유장해율을 인정해 달라고 하는 것이 쉽지가 않았습니다.
이를 위해 4년 동안 5군데 이상의 병원에서 감정이 이루어졌습니다. 결론적으로 법원으로부터‘사고발생일로부터 180일이 되는 날의 증상에 기초하여 원고에게 향후 발생할 것으로 인정되는 후유장해율이 50%’라는 판단을 이끌어 내었고, 이에 따라 피고는 원고에게 약 2억 2천만원의 보험금의 지급하고 보험료 납입의무의 면제하라는 조정이 성립되었습니다.
원고는 소형화물트럭을 운전하여 편도 2차로 중 1차로를 진행하던 중 맞은 편에서 좌회전하는 차량의 우측 문짝을 정면으로 충격하는 사고를 당하였고, 이 사고로 인하여 경추신경손상, 우측 족관절 양과 분쇄 골절, 우측 슬개골 개방성 골절 들의 상해를 입었고, 이로 인하여 신경계 손상에 따른 일상생활기본동작(ADLs)영구장해 및 척추부위에 영구장해를 입었습니다. 이에 원고는 피고 보험회사와 체결한 각 재해보험계약에 따라 보험금을 청구하였습니다. 보험사는 원고의 후유장해율이 보험약관상 보험금 지급기준이 되는 장해율(50~80%)에 미달한다는 이유로 보험금 지급을 거부하였습니다.
사건의 쟁점은 원고의 장해율이 보험약관에서 정한 장해율을 충족하는지 여부였기 때문에, 장해율 측정을 위한 신체감정과 관련하여 양 당사자간 치열한 다툼이 벌어졌습니다. 4년이 넘게 소송이 지속되는 동안, 저희는 유리한 감정결과를 이끌어내기 위한 모든 노력을 기울였습니다.
보험약관에 따르면 원고가 보험금을 지급받고 보험료 납입의무를 면제받기 위해서는 적어도 50%이상의 후유장해율이 인정되어야 했습니다. 그런데 당초 이 사건의 감정인은 피고 측의 주장에 부합하여,
① 원고가 교통사고를 당한 날로부터 3년이 넘는 시간이 경과한 시점을 기준으로
② 원고가 입은 팔, 다리부분의 장애는 고려하지 않고 경수 손상에 의한 장애만 고려하여 결국 26%에 불과한 낮은 장해율이 인정되었습니다.
저희는 감정결과를 수정하기 위하여(즉, 현재상태에 대한 감정결과가 아니라 재해일로부터 180일이 되는 날 예상되는 고정상태에 대한 감정결과를 얻기 위해) 수차례 재감정, 보완감정을 신청하였고, 총 5번에 걸친 감정절차에서
① 장해평가는 피고의 보험약관에 따라 사고일로부터 180일이 지난 시점에서 판단되어야 하고,
② 원고가 입은 모든 부위의 장해를 합산하여 장해율을 산정하여야 한다고 강력하게 주장하였습니다.
결국 법원으로부터 ‘사고발생일로부터 180일이 되는 날의 증상에 기초하여 원고에게 향후 발생할 것으로 인정되는 장해율이 50%’라는 판단을 이끌어 내었고(1심 판결), 이에 따라 피고는 원고에게 약 2억 2,000만원의 보험금의 지급 및 보험료 납입의무의 면제하라는 조정이 성립되었습니다(2심 조정).
재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해율로 보아달라는 청구를 실질적으로 인용 받은 케이스는 찾아보기가 매우 어렵습니다. 이러한 경우 부득이 소송으로 진행할 수밖에 없을 것인데, 보험소송 전문변호사, 교통사고소송 전문변호사의 조력을 받으시기 바랍니다.
이 사건의 핵심쟁점은 재해일로부터 3년이 지난 감정시점 현재의 장해평가 결과에 따르면 후유장해율이 50%에 미치지 못하나(보험사 측 주장), 보험약관이 정하고 있는 사고일로부터 180일이 되는 날의 의사판정에 기초해 향후 고정될 것으로 인정되는 후유장해율은 50%에 육박하므로 보험약관 문언에 충실하게 후유장해율에 관한 판단이 이루어져서 50% 이상의 후유장해보험금 지급 및 보험금 지급의무 면제가 이루어져야 한다는 것(원고 측 주장)입니다.
사실 ⌜재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태⌟라는 개념은, 보험사가 피보험자의 호전가능성을 기대하며 막연히 보험금 지급을 미루는 것을 방지하기 위해 마련된 조항이기는 한데, 그 자체로 굉장히 모호한 개념이고, 증상의 고정상태는 상당 부분 현재상태를 반영해 평가될 수밖에 없고, 실제 신체감정 및 진료기록감정 실무에서 재해일로부터 180일이 되는 날 예상되는 후유장해 상태를 추정해내는 것도 쉽지 않기에, 법원 및 감정인들을 설득해 180이 되는 날에 예상되는 후유장해율을 인정해 달라고 하는 것이 쉽지가 않았습니다.
이를 위해 4년 동안 5군데 이상의 병원에서 감정이 이루어졌습니다. 결론적으로 법원으로부터‘사고발생일로부터 180일이 되는 날의 증상에 기초하여 원고에게 향후 발생할 것으로 인정되는 후유장해율이 50%’라는 판단을 이끌어 내었고, 이에 따라 피고는 원고에게 약 2억 2천만원의 보험금의 지급하고 보험료 납입의무의 면제하라는 조정이 성립되었습니다.
원고는 소형화물트럭을 운전하여 편도 2차로 중 1차로를 진행하던 중 맞은 편에서 좌회전하는 차량의 우측 문짝을 정면으로 충격하는 사고를 당하였고, 이 사고로 인하여 경추신경손상, 우측 족관절 양과 분쇄 골절, 우측 슬개골 개방성 골절 들의 상해를 입었고, 이로 인하여 신경계 손상에 따른 일상생활기본동작(ADLs)영구장해 및 척추부위에 영구장해를 입었습니다. 이에 원고는 피고 보험회사와 체결한 각 재해보험계약에 따라 보험금을 청구하였습니다. 보험사는 원고의 후유장해율이 보험약관상 보험금 지급기준이 되는 장해율(50~80%)에 미달한다는 이유로 보험금 지급을 거부하였습니다.
사건의 쟁점은 원고의 장해율이 보험약관에서 정한 장해율을 충족하는지 여부였기 때문에, 장해율 측정을 위한 신체감정과 관련하여 양 당사자간 치열한 다툼이 벌어졌습니다. 4년이 넘게 소송이 지속되는 동안, 저희는 유리한 감정결과를 이끌어내기 위한 모든 노력을 기울였습니다.
보험약관에 따르면 원고가 보험금을 지급받고 보험료 납입의무를 면제받기 위해서는 적어도 50%이상의 후유장해율이 인정되어야 했습니다. 그런데 당초 이 사건의 감정인은 피고 측의 주장에 부합하여,
① 원고가 교통사고를 당한 날로부터 3년이 넘는 시간이 경과한 시점을 기준으로
② 원고가 입은 팔, 다리부분의 장애는 고려하지 않고 경수 손상에 의한 장애만 고려하여 결국 26%에 불과한 낮은 장해율이 인정되었습니다.
저희는 감정결과를 수정하기 위하여(즉, 현재상태에 대한 감정결과가 아니라 재해일로부터 180일이 되는 날 예상되는 고정상태에 대한 감정결과를 얻기 위해) 수차례 재감정, 보완감정을 신청하였고, 총 5번에 걸친 감정절차에서
① 장해평가는 피고의 보험약관에 따라 사고일로부터 180일이 지난 시점에서 판단되어야 하고,
② 원고가 입은 모든 부위의 장해를 합산하여 장해율을 산정하여야 한다고 강력하게 주장하였습니다.
결국 법원으로부터 ‘사고발생일로부터 180일이 되는 날의 증상에 기초하여 원고에게 향후 발생할 것으로 인정되는 장해율이 50%’라는 판단을 이끌어 내었고(1심 판결), 이에 따라 피고는 원고에게 약 2억 2,000만원의 보험금의 지급 및 보험료 납입의무의 면제하라는 조정이 성립되었습니다(2심 조정).
재해일로부터 180일이 되는 날의 의사 진단에 기초하여 고정될 것으로 인정되는 상태를 후유장해율로 보아달라는 청구를 실질적으로 인용 받은 케이스는 찾아보기가 매우 어렵습니다. 이러한 경우 부득이 소송으로 진행할 수밖에 없을 것인데, 보험소송 전문변호사, 교통사고소송 전문변호사의 조력을 받으시기 바랍니다.